全市首创！大渡口区建立“五联智管记分”体系 10842692

全媒体记者 文琰

“挂号时就能看到医生的医保记分情况，就像查驾照分数一样直观，选医生心里特别有谱。”11月19日，在重钢总医院门诊大厅，刚完成挂号的市民李欣倩对着手机屏幕上的“记分公示”说道。让群众就医更安心的这一细节，正是大渡口区在全市首创“五联智管记分”体系——该体系聚焦传统医保基金监管中难以“监管到人”的堵点，推动监管方式从“处罚机构”向“精准到人”转变，实现对医保支付人员全周期、智能化、协同化管理。

“过去医保监管常陷入‘处罚机构易、追责到人难’的困境，现在我们把监管触角直接延伸到医生、技师等一线从业者。”区医保局相关负责人表示，这套以“一医一档联通、违规行为联知、记分过程联办、记分结果联用、记分实效联享”为核心的“五联智管记分”体系，正是冲着精准监管而来。

精准监管的底气，来自扎实的基础工作。大渡口区组建联合专班，对全区215家定点医疗机构、246家定点药店进行“拉网式”动态排查，给医生、护士、技师负责人等五类重点人员建档，实现医保支付人员纳管率100%。依托自主研发的“人员信息纳管”模块，整合医保、卫健、市场监管等多部门32项核心数据，数据完整性提升60%；同时依托国家医保信息平台，为每名纳管人员生成全国唯一的医保支付资格“身份证”，实现“一人一码”终身绑定，让人员违规记分、资格变更等信息全程可追溯。

在全面纳管的基础上，智能识别技术成为精准监管的“火眼金睛”。大渡口区联合多部门聚焦执业状态、违规行为、违法金额等关键要素，攻关训练智能识别模型，通过数据自动比对实现违规行为多源感知。《大渡口区医保支付资格记分裁量细则》的出台更让监管有章可循——13条核心记分规则被嵌入智能模型，业务环节精简53%，记分判定准确率达95%。为杜绝“一刀切”连带处理，还建立“主要、重要、一般”三级责任划分标准，明确界定各层级责任，杜绝简单连带和形式化处理，推动违规支付行为识别精准化、智能化。

这套体系最让从业者印象深刻的，是借鉴驾照管理的“12分记分制”。年度12分的记分额度被划分为五个档次，配合“线上初审、科室复核、集体终审”的三级审核机制，实时拦截记分异常操作。针对传统申诉流程繁琐的问题，搭建“告知—申诉—核实—反馈”线上申诉平台，实现申诉全程网办，审核时限压减近70%。更具温度的是，还设置线上学习、现场宣传、医保跟岗、举报投诉4类记分修复方式，每次修复可获1-3分，推动监管模式从“单一惩戒”向“教育为主、惩戒为辅”转变，合规意识显著提升。

记分结果的有效运用，让监管合力充分释放。大渡口区创新建立“红橙黄蓝绿”五色预警机制，对应高危至安全五类情形，实施终止、暂停、通报、约谈、动态监测等不同的预警措施。区医保局还联合区纪委监委、区发改委等六部门出台协同运用机制，将记分结果与问责调查、信用管理、职称评定等7项业务深度关联。目前跨部门推送率达100%，协同运用率达80%。

群众的广泛参与，让监管网越织越密。大渡口区推动10余家重点医疗机构的挂号系统启动“记分晾晒”功能建设，出诊医生记分信息公开率达100%，已服务患者1.1万人次；医院里的“红黑榜”定期公示典型案例，让违规行为无处遁形。这一系列举措，让群众就医信任度提升了30%以上。

实打实的数据见证着监管成效：今年前三季度，全区医保支付人员主观违规行为同比下降24%，追回医保基金同比增加85%。今年10月，“大渡口区首创‘五联智管记分’体系赋能医保支付人员监管”成功入选全市2025年社会民生领域第三批改革典型案例，相关做法被市医保局推荐至全国交流。“我们将持续数智赋能医保支付人员记分管理，让数据更联通、判定更智能、服务更便民。”区医保局相关负责人表示，大渡口区将继续打磨这套监管体系，为全国医保基金精准化监管贡献更多“重庆经验”。