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为破解传统医保基金管理“监管机构易、追责到人难”的痛点，区医保局创新构建医保支付“数智监管”体系，将监管触角精准延伸至每一位医保服务责任人，切实筑牢医保基金安全防线，全力维护群众切身利益。该项改革成功入选全市基层改革和社会民生领域改革典型案例，国家医保局副局长黄华波来区现场调研并给予高度肯定，号召各地医保部门学习借鉴，区医保局在全国基金监管大会上作经验交流。
数智赋能
构建全链条精准监管系统
区医保局以数字化为抓手，搭建起覆盖全面、数据互通、精准画像的医保支付监管体系。首先实现医保支付资格人员全量纳管，将全区461家定点医药机构中的医生、药剂师等6类重点人员，共计3600余人全部纳入支付资格管理范围，纳管率达到100%。
在此基础上，连通国家医保信息平台，打通医保、卫生健康、市场监管等多部门数据，建立起涵盖基本信息、执业资质等32项核心数据的重点人员信息库，并为每位人员生成唯一的医保支付身份码，构建起“一人一码、终身关联、全程追溯”的管理机制。
与此同时，基于纳管人员信息、违规历史、投诉记录、从业资格等数据，建立纳管人员医保诚信电子档案，并依托大数据模型智能生成个人“画像”，作为精细化监管的支撑。
分类监管
建立“驾照式记分”管理机制
借鉴机动车驾驶证管理模式，区医保局建立起一套科学、量化、可操作的“驾照式记分”管理体系。以年度为周期，为每名纳管人员设置12分的年度记分额度，并划分为0分、1-3分、4-8分、9-11分、12分五个梯度，对应高危、高风险、警示、关注、安全五个风险等级，分别实施终止、暂停、通报、约谈、动态监测等差异化监管措施。
区医保局还制定详细的管理裁量细则，从行为性质、责任程度、涉及金额三个维度，对各类违规行为进行量化记分，例如违反服务协议约定的，根据情节轻重记1-6分，而出现欺诈骗保且金额达5万元及以上的，将被一次性记满12分。
针对不同记分情况，实施分类监管举措，对记分在1-8分的人员，加强线上监控与线下抽查；对记分达到9分及以上的人员，其所在医药机构开处方时系统将弹窗提醒，医保基金不予结算该笔费用；对记满12分的人员，则中止其医保支付资格1年以上。
协同共治
打造多元一体监管新格局
在强化联合惩戒方面，区医保局建立跨部门记分结果共用机制，实时向纪检监察、卫健、人社等6个部门推送记分信息，并与信用评价、职称晋升等7类业务深度关联，目前协同处置率已超80%。并实行个人与机构双轨追责，将个人记分结果与医保服务资格、职业发展直接挂钩，并同步纳入机构年度考核，按违规记分人次占比分级实施惩戒。
同时，健全长效“回头看”机制，对年度记分超6分人员开展为期6个月的重点跟踪评估，对整改不力者同步追责个人、调整机构监管信用等级，始终保持监管高压态势。
在严格监管的同时，区医保局注重激发行业内生动力，建立多元化记分修复制度，推出线上学习、线索举报等4种修复模式，明确年度最高可修复3分，目前已有78%的被记分人员完成记分修复。同步出台机构主动整改激励政策，对主动排查整改、退回违规基金的机构，依规免予记分罚款，引导医药机构主动压实主体责任、强化自我监管。
此外，依托“渝快办”平台、医药机构公示栏、医院挂号系统等渠道，全面推行医保支付资格“记分晾晒”制度，同步开通举报投诉通道。改革以来，涉医保支付群众投诉量下降32.6%。
成效凸显
改革红利惠及民生与发展
在基金守护方面，2025年全区统筹待遇支出5.07亿元，较预算节支7339万元；2025年以来，全区追回医保基金同比增长44.43%，对36家医药机构的63名责任人员实施记分管理，累计记分230分，形成了强大的震慑效应。
在部门协同方面，监管合力持续增强，全年向多部门贯通处理信息500余条、移送线索11条；医药机构自我纠偏能力显著提升，全年自查自纠退回医保基金313.90万元，同比增长107.7%。
在民生保障方面，改革红利切实转化为群众的就医获得感，“记分晾晒”已累计服务群众3万余人次，2026年全区居民集中参保15.63万人，新增5013人，参保规模创历史新高。（全媒体记者 黄兰清）
